— Действительно, денег в системе онкологической помощи будет в следующем году больше. Федеральный центр впервые дополнительно направляет в онкологию 70 млрд рублей. Это, как объявлено, средства на химиотерапию. Они не приходят в регион «окрашенными», а включены в субвенцию, которую мы получаем на лечение петербуржцев из Федерального фонда.
Для нашего города, как мы понимаем, это около трех млрд. рублей. Безусловно, эти средства будут зарезервированы и направлены на химиотерапевтическое лечение. А в целом — на химиотерапию, хирургическое и лучевое лечение онкологических пациентов в дневных стационарах и в стационарах впервые в Территориальной программе государственных гарантий заложена сумма 8 млрд 87 млн. рублей.
16 медицинских организаций изъявили желание заниматься химиотерапией. Это 6 городских клиник, 9 федеральных и одна — негосударственной формы собственности (Больница РЖД). К началу года сделано все, чтобы врачи уже могли работать по новым тарифам и с известным им плановым заданием.
Напомню, до сих пор химиотерапия в таком масштабе не входила в программу обязательного медицинского страхования в Петербурге. Препараты для стационарного и амбулаторного лечения закупались по целевой городской программе «Онкология», то есть за счет городского бюджета и только для городских клиник, теперь финансирование лекарственного обеспечения пациентов стационаров пойдет через нас. Поскольку в системе ОМС прежде не было денег на химиотерапию, городские пациенты с полисом ОМС не могли получать ее в федеральных учреждениях, их направляли в городские клиники... В этом году такой проблемы не будет. Все федеральные учреждения получат средства на онкологические препараты. В планировании объемов медицинской помощи мы пока действуем в прежнем порядке, подразумевая, что все, что делалось до того, как было включено в ОМС, делалось правильно, маршрутизировалось правильно и финансировалось правильно. То есть на этом этапе наша задача состоит в обеспечении финансированием учреждений так, чтобы никто из тех, кто оказывал помощь за счет бюджета в предыдущие годы, не сокращал ее объемы. Но в дальнейшем, когда мы посмотрим, проверим, проанализируем по своим критериям их работу, возможно, будем менять подходы.
А средства, запланированные на выполнение городской программы «Онкология», прежде расходовавшиеся и на химиотерапию в стационарах, будут теперь тратиться на обеспечение лекарственной терапии в амбулаторных условиях: если человек получал препараты в аптеке по рецепту, он продолжит их получать.
Очень важный раздел в обязательном медицинском страховании в части онкологии — ВМП: мы запланировали приблизительно 8,5 тысяч высокотехнологичных операций. Это немногим более 1 млрд рублей. Но подразумеваем, что если потребность будет больше, то у нас будет возможность добавить средства на увеличение объемов. В 8 млрд рублей, заложенных в Терпрограмму на онкологию, не входят деньги, запланированные для амбулаторной сети: солидные средства будут направляться на диагностику (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) — 1 млрд 200 млн рублей, это больше, чем в прошлом году. Больше 1 млрд рублей будут израсходованы на диспансеризацию, в ходе которой выявляются и онкологические заболевания. То есть в целом, если добавить еще и лабораторные исследования, больше 10 млрд рублей будут направлены на выявление, профилактику и лечение онкологических заболеваний в Петербурге в 2019 году.
На сегодня, учитывая нынешние объемы онкологической помощи и тарифы, средств достаточно. Но на первое место, с моей точки зрения, выходят вопросы управления и организации этой помощи. Маршрутизация пациентов, пожалуй, ключевой момент. Это одна из задач, которую должен решить комитет по здравоохранению в кратчайшие сроки.
«Прекрасно, что денег стало в разы больше и для лечения в стационаре, и в амбулаторных условиях. Это позволит значительно большее число пациентов обеспечить самыми современными и дорогостоящими препаратами. Но хочу напомнить, что ставить в зависимость рост смертности от лекарственного лечения неправильно, прямого влияния нет», — говорит Владимир Моисеенко, главный химиотерапевт Петербурга.
Владимир Моисеенко, главный химиотерапевт Петербурга
— Увеличение финансирования лекарственного лечения, конечно, очень серьезный шаг, учитывая ситуацию, которая складывается и в мире, и в нашей стране. Большие проблемы с ним возникли, когда в конце 2017 года были зарегистрированы и внесены в список ЖНВЛП 8 дорогостоящих препаратов. Это стало причиной многих конфликтных ситуаций, поскольку с юридической стороны нет ясности. Одни говорят, что включение в список ЖНВЛП — это только определение максимальной цены. Другие, что обеспечение этими препаратами — обязательство государства. Преобладает мнение, что это все-таки обязательство государства со всеми вытекающими последствиями, поэтому пациенты требуют обеспечения этими препаратами. Но их стоимость очень высока, а показания для применения широки. Так что если им следовать, то необходимые затраты на их приобретение перекрывают финансовые возможности не только города (даже с увеличенным финансированием), но и всей страны. Мы грубо подсчитали, сколько нужно городу денег, чтобы всех нуждающихся обеспечить этими препаратами. Получилось 22 млрд рублей. Это колоссальная цифра по сравнению с тем, что мы имеем сегодня. И здесь возникает очень серьезная проблема, решения у которой нет. Причем не только в нашей стране, но и во всем мире. Потому что безумная стоимость препаратов не соответствует их истинной цене. Она определяется производителем, а он продает каждый следующий препарат дороже предыдущего.
Казалось бы, проблему должна решить программа импортозамещения. Но многие наши врачи, как их коллеги и пациенты во всем мире, с недоверием относятся к дженерикам. Например, проводили опрос в Соединенных Штатах, по его результатам выяснилось, что 90% докторов предпочитают назначать оригинальные препараты. Доверие к нашему производителю давно подорвано, но его надо восстанавливать, иначе нам просто не выжить. Это станет возможно, когда появится жесткий государственный контроль. Конечно, аргументы, которые озвучивают доктора или пациенты против дженериков иногда ничем не подтверждены. Потому что когда в терапии онкологического заболевания нет эффекта, трудно понять: опухоль нечувствительна к лекарству, или препарат неэффективен. И если высокая токсичность, то это препарат такой плохой или это его естественный побочный эффект, потому что все эти лекарства — яды.
Я вижу решение проблемы для страны в централизованных закупках препаратов не городом, а Министерством здравоохранения. У нас сегодня нет проблем с лекарствами, которые поставляются в рамках федеральной программы «7 нозологий» для пациентов с лимфомой. Здесь же получается, что мы заложники ситуации: непонятно, какие объемы покупать, что мы можем себе позволить? Это очень сложный вопрос, учитывая, что закупка делается сразу на год. Как прогнозировать потребность? Поэтому мы приняли на этот год такое решение: заключаем договоры, но не выбираем все препараты, как раньше, а договариваемся с продавцами о том, что будем постепенно это делать по мере появления нуждающихся в них пациентов, чтобы иметь возможность «перебрасывать» средства на какие-то более острые ситуации, которые могут возникать.
Хорошо, что денег стало в разы больше и для лечения в стационаре, и в амбулаторных условиях. Но хочу напомнить, что ставить в зависимость рост смертности от лекарственного лечения неправильно, прямого влияния нет. Современная лекарственная терапия может снизить одногодичную летальность, и, конечно, надо использовать эту возможность, потому что для некоторых с помощью современных препаратов это может быть и излечение. Но в общем ни лекарственное лечение, ни лучевая терапия, ни хирургическое лечение никак не скажутся на статистике смертности. Основное — это профилактика: первичная и вторичная — ранее выявление. Вот это даст результат.
Лекарственную терапию надо правильно использовать, считает Владимир Моисеенко. Поэтому очень важно, что сейчас в стране внедряются клинические рекомендации, в которых не будет переоценена роль новых препаратов, не будет «перелечивания» пациентов, которым эти препараты не показаны. Выполнение рекомендаций будут контролировать страховые компании. Однако главный клинический фармаколог Петербурга не уверен, что это нас выручит. Учитывая, что до сих пор в стране лекарственное обеспечение в онкологии составляло приблизительно 25% от потребности.
Александр Хаджидис, главный клинический фармаколог Петербурга
— Что касается клинических рекомендаций, то это дело полезное, я его приветствую. Но есть доля скепсиса. 25 декабря подписан президентом Российской Федерации тот самый закон о клинических рекомендациях. Я не очень уверен, что будут читать внимательно этот закон, в котором написано: клинические рекомендации должны быть разработаны профессиональными сообществами, утверждаются в Минздраве, медицинская помощь должна будет оказываться на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи. Стандарты, как мы знаем, это экономическая сторона вопроса, а денег, конечно, не хватает. Их не хватает нигде. Но проблема еще и в том, что у нас не работает система оценки медицинских технологий (ОМТ). Давайте вспомним, с 2009 по 2014 год работала программа «Онкология» в 64 регионах Российской Федерации, на ее выполнение потратили 50 млрд рублей, а смертность за эти годы уменьшилась меньше, чем на 1%. Сейчас снова выделяются деньги: с учетом инфляции, появления новых дорогостоящих высокоэффективных лекарств, мне кажется, суммы сопоставимые.
Статистика, мягко выражаясь, не самая точная наука, но иногда мы не можем игнорировать статистические показатели Петербурга, о чем и переживаем: показатели, характеризующие онкологическую ситуацию в городе в целом, к сожалению, не радуют, по сравнению с другими регионами. Иногда наши «онкологические» лидеры это объясняют лучшей диагностикой. В то же время у наших западных коллег диагностика не хуже, а выживаемость выше. Есть элементарные вещи, которые должны быть проработаны в организационной части. И конечно, очень важен профессионализм врачей. Поэтому поддержу мнение о том, что сейчас самое важное — разработка наиболее эффективного пути для конкретного пациента: выбор диагностики, маршрутизация, выбор наиболее эффективного лечения, в том числе лекарственного. Также важен скрининг, направленный на обнаружение онкологических заболеваний на ранних стадиях, когда и прогноз лучше, и лечение дешевле. А чтобы выбрать наиболее эффективное лечение для каждого конкретного пациента и обеспечить его этим лечением, помимо профессионализма врачей, надо понимать также, со стороны государства, цену вопроса, для этого требуется ведение регистров пациентов, формуляров лекарственных средств. И тогда не будет таких форс-мажоров, при которых на складе скапливаются просроченные лекарства на сумму в сотни миллионов, потому что их заказывают без экономической оценки и понимания потребности в препаратах. Да, лекарств, увеличивающих продолжительность жизни, в мире не существует. Но при этом, что касается выживаемости онкологических пациентов, есть выдающиеся вещи. Вот цитата руководителя американской Ассоциации клинических онкологов: «В 70-е годы пятилетняя выживаемость была у одного из двух пациентов с диагнозом «рак», а сейчас у двух из трех. Наиболее эффективным и, соответственно, распространенным в мире является комплексное лечение (хирургия, химио- и лучевая терапия), а оно в Российской Федерации проводится меньше, чем трети пациентов — это данные большого наблюдательного исследования. Когда смотришь на наше лечение и сравниваешь с тем, что проводится в других странах... Не хочу быть критиканом, но мы, к сожалению, не можем претендовать на лидерство или выдающиеся успехи.
Предполагается, что на деньги, что будут выделяться в рамках Национального проекта, будет меняться техника, потому что она у нас устаревшая, а замена должна производиться раз в 7-10 лет. Это касается и линейных ускорителей, другой аппаратуры для лучевой терапии. В петербургских специализированных клиниках, то есть в Городском онкодиспансере и Онкоцентре в Песочном, из пяти линейных ускорителей на двоих только один «моложе» семи лет. Новыми аппаратами обеспечены лишь федеральные специализированные клиники и частная. При этом, как сообщил Александр Кужель, лучевой терапией петербуржцев готовы обеспечивать 7 клиник. На 2019 год запланировано 122 тысячи сеансов лучевой терапии на сумму почти 500 млн рублей. Но в предыдущие годы запланированные объемы этой помощи в городе не выполнялись.
Опять же по причине плохой маршрутизации. Владимир Моисеенко говорит, что миф о недоступности лучевой терапии совершенно не соответствует действительности: «У нас в конце прошлого года были проблемы с выполнением плана по разным причинам. При этом у нас работают все три аппарата. Треть всех денег, которые мы зарабатываем по ОМС — это как раз лучевая терапия. Мы бы могли увеличить объем, но не было пациентов, некого было облучать. Возможно, это происходит и потому что выросло уже поколение врачей, свыкшихся с мыслью о недоступности этого вида помощи — какой смысл направлять, все равно не возьмут. В какой-то степени клинические рекомендации позволят преодолеть этот пессимизм в отношении возможностей использования лучевой терапии».
Аркадий Столпнер, председатель правления ЛДЦ МИБС им. Березина
— Считается, что в лучевой терапии нуждаются примерно 70% пациентов с впервые выявленным злокачественным образованием (в Петербурге это около 20 тысяч человек в год) и еще дополнительно примерно 20% от стоящих на учете в онкологическом регистре. Получается, не менее 18 тысяч петербуржцев должны ее получать. На самом деле лучевая терапия назначается не более трети от этой цифры. Почему? Очень важная причина — поздняя выявляемость. Чем раньше заболевание выявлено, тем чаще показана дистанционная лучевая терапия. Например, у наших коллег в Финляндии 85% онкологических заболеваний выявляются на ранних стадиях (1-2-я), 15% — на поздних (3-4-я), соответственно, показания к лучевой терапии у них шире. Это первое. Второе: за последние 10 лет произошла революция в технике, но доктора об этом просто не знают, потому что не произошло революции в головах. В современной лучевой терапии уменьшилась токсичность и, несомненно, повысилась точность, и во всем мире огромное количество статей появляется по курированию даже метастатической болезни (то есть заболевания в четвертой стадии) с помощью радиохирургического лечения.
Я думаю, что если работа по выявляемости онкологических заболеваний и по образованию врачей будет расти, а также будет расти средняя продолжительность жизни (чем она выше, тем выше риск развития злокачественной опухоли), то мы в ближайшие годы увидим экспотенциальный рост числа пациентов, которые должны будут получать дистанционную лучевую терапию. Важно, чтобы она была эффективной и безопасной.
Дистанционную лучевую терапию по точности можно условно разделить на несколько категорий: 2D лучевая терапия, 3D лучевая терапия, так называемая 4D и радиохирургия.
Я считаю, что необходимо стремиться к тому, чтобы 2D лучевой терапии в России не проводилось, потому что это достаточно неточный, с точки зрения доставки дозы, метод, вызывающий серьезные побочные эффекты. А сейчас даже паллиативное лучевое лечение зачастую нуждается в высококачественном планировании. В Петербурге, к сожалению, 2D лучевая терапия широко представлена. Ускоритель («Филипс SL 75-5» в онкодиспансере на Березовой), которому уже 30 лет, не приспособлен для проведения более точной и современной 3D терапии.
В современных аппаратах, позволяющих выполнять 3D конформную лучевую терапию, планирование выполняется с применением компьютерного томографа, а потому заметно повышается точность воздействия луча, а значит, уменьшается количество осложнений, меньше поражаются здоровые ткани. 4D лучевая терапия требует применения высокоточных линейных ускорителей с использованием сложных высокотехнологичных методик облучения. Такими ускорителями обладают лишь МИБС и федеральные клиники.
Кроме того, применение суперсовременной техники требует наличие очень квалифицированного персонала — радиационных онкологов и медицинских физиков. Наконец, радиохирургия на специализированных линейных ускорителях, либо специализированных аппаратах, таких как Гамма-нож или Кибер-нож. Здесь требования к квалификации персонала еще более высокие, и наши специалисты постоянно обучаются за границей в лучших мировых клиниках.
Несмотря на то, что частные медицинские организации сами оплачивают покупку оборудования, мы очень ревностно относимся к его качеству. Мы стояли у истоков развития радиохирургии в России, начав применять Гамма-нож с 2008 года, и за это время мы уже дважды поменяли установку на более современную —пролечили за 10 лет более 10 000 пациентов (это третий опыт в Европе). Также у нас аппараты для дистанционной лучевой терапии периодически меняются или проходят апгрейд. Несмотря на то, что и техника, и квалификация врачей позволяет нам осуществлять лечение самого высокого уровня, выполнять 4D радиотерапию или радиохирургию в рамках ОМС мы не могли — до сих пор эти методики относятся к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Однако с 2020 года ВМП смогут оказывать и частные клиники, и Минздрав уже сформировал критерии, по которым будут отбирать медицинские организации негосударственной формы собственности для выделения им квот на высокотехнологичное лучевое лечение.
Остается надеяться, что это произойдет, и квот будет достаточно, чтобы оказать ВМП всем жителям города, которые в ней нуждаются.
Аппараты для лучевой терапии в Онкоцентре в Песочном отмечают уже свое 18-летие, правда, они долго стояли без дела. При этом в соседнем НМИЦ онкологии им. Петрова работают самые современные ускорители, способные воздействовать даже на метастатический рак. Однако в это учреждение, как и еще в одну федеральную клинику в Песочном (РНЦРХТ), петербуржцы практически не получают направлений от лечащих онкологов — находят их самостоятельно.
Алексей Беляев, главный онколог Северо-Запада
— В Петербурге 50% лучевой терапии обеспечивают Онкоцентр в Песочном и Городской диспансер на Березовой аллее, 20% — частный центр МИБС им. Березина, около 10% — НМИЦ онкологии им. Петрова и чуть больше 10% — федеральный РНЦРХТ, плюс ПСПбГМУ. То есть получается, федеральные учреждения пролечивают всего около 30% петербуржцев. При этом к нам попадают те пациенты, что сумели найти нас самостоятельно. В итоге в общей структуре наших пациентов ее получили всего 35% городских и 65% иногородних. Оборудование для лучевой терапии в НМИЦ самое современное: есть и 3D-аппараты, и 4D, и радиохирургия, и брахитерапия. Мы в прошлом году купили новый аппарат, в позапрошлом купили, в этом будем покупать.
Нельзя сказать, что они недозагружены — у нас много пациентов из регионов, там еще хуже ситуация с лучевой терапией, чем в Петербурге — оборудование устаревшее, в некоторых из них планирование зоны воздействия проводится вручную, пальпацией. Понятно, как это в итоге влияет на качество оказываемой помощи. Но мы, конечно, могли бы лечить больше петербуржцев и по ОМС, и по ВМП: городских жителей мы можем лечить в дневном стационаре, а приезжие должны быть госпитализированы на койку. Поэтому, конечно, если городские клиники будут к нам направлять своих пациентов, мы готовы их лечить, при необходимости организуем работу в три смены. Потому что аппарат надо выработать за 7-10 лет и купить новый. НМИЦ им. Петрова получил из Терфонда ОМС на лечение петербуржцев в прошлом году 140 миллионов — всего 5-6% от нашего государственного задания. И это средства не на лучевую терапию, ее мы выполняем за федеральный счет в рамках программы ВМП. В основном финансируется хирургия, поскольку в Петербурге была особая система финансирования лекарственного обеспечения, мы не могли обеспечивать петербуржцев химиотерапией за счет ОМС. По некоторым патологиям ее можно было предоставить на первом этапе, чтобы обеспечить преемственность лечения, за федеральный счет.
В этом году нам дали возможность за счет ОМС предоставлять и химиотерапевтическую помощь — дополнительно выделено 30 миллионов рублей. Это небольшая сумма. Что касается маршрутизации пациентов, то критерием для оценки эффективности качества полученной пациентом помощи должна быть не клиника, в которой он ее получает, а качество лечения: хорошая патоморфология, постановка диагноза, комплексное использование современных лечебных технологий, преемственность лечения, соответствующая химиотерапия. Если все это выполняется, то по большому счету, больному все равно, где лечится. Но к сожалению, где-то нет патоморфологии, чтобы поставить диагноз, у кого-то нет лучевой терапии, и пациент уходит в никуда.
На сегодня 22% онкологических пациентов Петербурга — это самая высокая цифра в России — не были включены в раковый регистр. Вообще непонятно, где они лечились. То есть клиники даже не потрудились над тем, чтобы зарегистрировать своего пациента. В то время как онкологи должны иметь обратную связь, анализировать, как пролечен пациент, где и почему специалисты какой клиники взялись его лечить. Городу очень нужен клинический раковый регистр, без него эффективность лечения конкретного пациента, так же как и работу системы в целом, невозможно оценить.
Нарекания на невыстроенность маршрутизации для пациентов с онкологическими заболеваниями касаются и реабилитации, необходимой им после проведенного комплексного лечения. Даже в клинике, где этот вид медицинской помощи представлен в самом полном объеме, официально ее не существует.
Дмитрий Гладышев, заместитель главного врача Городской больницы №40
— Я руковожу хирургической службой, в которую обращаются пациенты с тяжелыми формами онкологических заболеваний, с осложнениями после полученного лечения, в том числе после лучевого и химиотерапевтического. Так что без хирургии, конечно, онкологии и быть не может. Но разделяю убежденность специалистов в том, что пациенту необходимо комплексное лечение с химио- и лучевой терапией, а также с реабилитацией. Но официальных отделений реабилитации для онкологических пациентов нет. Мы поднимали вопрос об их создании для пациентов, получивших химиотерапевтическое и лучевое лечение, но он пока висит в воздухе. Хотя на самом деле реабилитационная помощь им оказывается. В нашей клинике мы планировали создать замкнутый цикл оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями: хирургия, химио- и лучевая терапия, реабилитация. Однако с созданием отделения лучевой терапии было решено повременить.
Онкологическое отделение лекарственной терапии 40-й больницы рассчитано на 20 коек. В прошлом году было очень много пациентов пролечено. В следующем году с переводом оплаты лекарственного обеспечения в систему ОМС, я думаю, их число увеличится. В отделении лечатся пациенты, которых мы оперируем, они никуда не уходят. Так соблюдаются принципы преемственности. Кроме того, к нам обращаются и другие жители Курортного района, которые получали помощь в других клиниках, — они могут оперироваться в любом медицинском учреждении, но приходят в итоге к нам по разным причинам. Обсуждать новую маршрутизацию пока смысла нет, потому что пока мы работаем по 633-му распоряжению комздрава, принятому 9 лет назад. Но давно уже началась работа над новым проектом маршрутизации, к обсуждению которого мы, к сожалению, подключились почти на фазе финального утверждения. И там есть предложения, с которыми я категорически не согласен. Но пока это все как-то так подвисло, распоряжение не утверждено. Хотя, на мой взгляд, оно является ключевым документом в логистике движения наших пациентов. И отрабатывать его, конечно, надо с участием всех заинтересованных лиц, в том числе и специалистов по лучевой терапии, потому что там, мягко говоря, обойдены федеральные учреждения, в которых есть современные возможности и резервы для оказания этого вида помощи.
Александр Саламатов, исполнительный директор клиник СМТ
- Реабилитационное отделение 40-й больницы широко известно в Петербурге высоким качеством оказания услуг, но не каждый пациент может добраться до него на реабилитацию. А в частной клинике, расположенной в центре города, есть огромное реабилитационное отделение: с залами ЛФК, с массажами, современной физиотерапией, аппаратами для восстановления утраченных функций. Мы готовы были бы оказывать услуги по ОМС, но тарифы ОМС на реабилитацию не возмещают даже себестоимость восстановительных процедур.
Диагностические услуги многие частные клиники оказывают на более высоком уровне, чем государственные, благодаря лучшему оснащению. Так, в «СМТ», мы модернизировали диагностический блок маммографом с функцией томосинтеза, не имеющим аналогов на Северо-Западе. Приобрели первый в РФ аппарат трехмерной УЗ-диагностики молочных желез. Расширили линейку оборудования с функцией эластографии еще несколькими новыми аппаратами. В наших клиниках установлены магнитно-резонансный и компьютерный томографы экспертного класса. Скорость обследования – это один из основных критериев, по которым пациент выбирает частную клинику. Например, в «СМТ» пациент может пройти комплексное обследование в рамках 1-2 дней амбулаторно или в условиях комфортного стационара.
Мы работаем в системе ОМС по направлениям КТ и МРТ и с удовольствием расширили бы спектр услуг, но очень низкие тарифы Терфонда сдерживают нас. Мы активно сотрудничаем с государственной медициной, и рады предложить им участие наших специалистов для принятия решений в наиболее сложных клинических случаях, так называемый «Second look» или «Второе мнение».
В Петербурге даже раковый регистр, по сути, — архив истории болезни пациентов, не работает. А клинического регистра, по которому можно отслеживать процесс его диагностики, лечения, реабилитации, и вовсе нет. Выход из сложившегося положения —получение информации через реестр счетов, которые выставляют клиники страховым компаниям. Это, скорее всего, временная мера, никак не заменяющая регистр, но все же лучше, чем ничего. По словам Александра Кужеля, страховщики будут контролировать использование беспрецедентного объема средств на онкологическую помощь. Их целевое расходование отслеживает контрольно-ревизионное управление (КРУ) фонда. А контролировать эффективность лечения будут страховые медицинские организации. Перед ними стоит задача: сопровождение пациентов с онкологическими заболеваниями.
Олеся Ягодина, директор Санкт-Петербургского филиала ООО ВТБ МС
— Страховая медицинская организация видит, так сказать, ситуацию изнутри, потому что, во-первых, работает непосредственно с застрахованными, которые получают медицинскую помощь. Во-вторых, проводит контрольные мероприятия.
С 2016 года законодательно введен институт страховых представителей. И сейчас у нас организованы посты, в том числе в городских онкологических центрах, где наш представитель работает без страховой принадлежности. То есть к нему может обратиться и получить консультацию любой пациент, независимо от того, название какой СМО значится в его полисе. Чаще всего обращаются по поводу соблюдения прав пациента, выясняют, за что должны платить, за что не должны.
Сегодня поступает много жалоб от пациентов с диагнозом «рак». Но связаны они не столько с недовольством полученной помощью, сколько с тем, что плохо организована работа на местах. Узнав о своем серьезном диагнозе, люди опускают руки и «теряются в пространстве». Им нужна не только информационная поддержка (какой шаг следующий?), но и психологическая. Поэтому страховой представитель должен, образно говоря, взять за руку этого пациента, и помочь ему дойти до той двери, где он должен получить лечение.
Кроме того, сейчас в наши обязанности входит информирование о прохождении профилактических осмотров и диспансеризации. Если мы несколько раз уведомили человека, а он не пришел в поликлинику, мы все равно с ним связываемся и рекомендуем обратиться. Только ранняя выявляемость заболеваний дает большую уверенность в том, что все закончится хорошо для пациента. И сейчас в рамках диспансеризации как раз выявляются показания, при которых необходимо своевременно обратиться к онкологу и провести дополнительные инструментальные исследования. А затем — либо лечиться, либо наблюдаться у специалиста.
Что касается контроля, то на нас возложена функция по контролю за эффективным расходованием средств ОМС, соблюдением сроков и этапности оказания медицинской помощи через реестр счетов. Он теперь превратился в своеобразную историю болезни, в которой страховщики видят все: когда пациент впервые был направлен к онкологу, когда дошел до него, как быстро был направлен на инструментальные исследования и ему установили диагноз, где и как лечился, когда вернулся назад к районному онкологу и так далее.
Петербург вошел в проект с середины прошлого года. Территориальный фонд организовал учебу: не только клиники учились выставлять по-новому счета, заполняя дополнительные поля, но и страховые медицинские организации с IT-службами перестраивались на новую форму работы.
В случае обращения застрахованных или жалоб на нарушения, врачи-эксперты проводят тематические медико-экономические экспертизы, либо экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
«Давайте уже перестанем называть рак самым страшным заболеванием, и начнем воспринимать его как обычное хроническое заболевание. В противном случае не следует удивляться тому, что до 5% пациентов отказываются от лечения по собственному желанию. Почему? Потому что безнадега. Нет. Сегодня это заболевание лечится даже на 4-й стадии. И этот факт поднимает значимость лечения, меняет прежнее отношение, при котором средства на онкологию выделялись по остаточному принципу, мол, все равно результат известен…», — сказал Георгий Манихас, главный онколог Петербурга, отвечая на прозвучавшие за круглым столом претензии, и пояснил, как должна измениться система оказания помощи пациентам с диагнозом «рак».
Георгий Манихас, главный онколог Петербурга
— На протяжении долгих лет в Петербурге нет программы стратегического развития лучевой терапии. До тех пор, пока мы не соберемся и не создадим ее, будем постоянно спотыкаться.
Нам нужно сесть за один стол, чтобы каждый оценил ситуацию на сегодняшний день, проанализировал, какое оборудование есть в городе, каков процент его износа. И предоставил свое видение перспективы. Протокол совещания и план стратегического развития мы должны положить на стол губернатору.
Из-за того, что на протяжении многих лет проблема, действительно, стала очень болезненной, каждый начинает решать ее в своем «гнезде». А это ведет к неправильному расходованию бюджетных средств, не важно, пришли они из федерального бюджета, из Минздрава, из городского бюджета или из системы ОМС. Деньги-то единые, потому что они предназначены для лечения пациентов. Потом клиники, создавшие у себя отделения лучевой терапии, придут в Терфонд ОМС и скажут: мы построили, а теперь дайте нам плановое задание на лечение пациентов. Но комплексного лечения пациент при этом не получит, потому что оказывается под присмотром семи нянек и, естественно, остается без присмотра вообще, потому что няньки-то все разрозненные.
Объясняю, почему до сих пор мы работаем по старому распоряжению о маршрутизации пациентов, а новое так и не было принято в конце 2018 года. Дело в том, что изменяется приказ Минздрава «О порядке оказания онкологической помощи». Там появляются новые структуры, какими они будут, должно стать понятно в ближайшее время. Поэтому мы задержали подписание нового распоряжения о маршрутизации, оно по плану Национального проекта Российской Федерации должно быть готово к концу июня 2019 года. И мы его сделаем с учетом всех запланированных Минздравом новшеств.
В первую очередь речь идет о первичном звене, первичной диагностике: Министерство здравоохранения предложило создавать центры амбулаторной онкологической помощи — ЦАОПы из расчета 1 центр на 50 тысяч населения и больше. Сколько должно быть ЦАОПов в Петербурге с населением более 5 млн человек? Пока не знаем. Мы провели аудит всех районных служб, и предполагаем, что будем создавать ЦАОПы в каждом районе, может быть, даже и не один на район. С одной стороны, мы понимаем, что в принципе у нас действует аналогичная система: есть районные отделения, онкологические кабинеты и т.д. Например, готовый ЦАОП – 40-я больница плюс поликлиническое отделение, которое прикрепит к себе все население Курортного района. Я считаю, хоть это мнение пока не все разделяют, что ЦАОПы могут создаваться и при федеральных учреждениях. А первым в городе ЦАОПом можно назвать недавно открытое отделение онкологической помощи при 39-й поликлинике в Центральном районе. Поскольку именно специалист ЦАОПа должен поставить окончательный онкологический диагноз, в том числе основанный на морфологическом исследовании, центры будут прикреплены к определенным лабораториям. Минздрав рассматривает возможность проведения в ЦАОПах химиотерапии. И понятно, за ними — диспансерное наблюдение.
Сейчас по нормативам требуется один онколог на 25 тысяч населения. Посчитайте, на 100 тысяч — 4 онколога. Есть районы, где будет 30 онкологов на район. Если мы достигнем этого показателя, ситуация кардинально изменится. Для этого нужно действительно повернуться лицом к существующим проблемам и к выполнению Национального проекта, в котором все четко прописано: первичная помощь, комплексное лечение, реабилитация, наблюдение.
Центр снижения веса
